L'observance dans l'hypertension chute à moins de 50 % en un an

Source : American Heart Association

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Résumé

L'épidémie mondiale d'hypertension est largement incontrôlée et l'hypertension reste la principale cause de décès par maladie non transmissible dans le monde. L'observance insuffisante, qui comprend l'incapacité à initier une pharmacothérapie, à prendre les médicaments aussi souvent que prescrit et à poursuivre le traitement à long terme, est un facteur bien connu qui contribue au mauvais contrôle de la pression artérielle dans le cas de l'hypertension. Plusieurs catégories de facteurs, notamment les facteurs démographiques, socio-économiques, les conditions médico-comportementales concomitantes, les facteurs liés à la thérapie, à l'équipe et au système de soins de santé, ainsi que les facteurs liés au patient, sont associés à l'inobservance du traitement. Il est utile de comprendre les catégories de facteurs contribuant à l'inobservance pour la gérer. Chez les patients présentant un risque élevé d'effets cardiovasculaires indésirables majeurs, la surveillance électronique et biochimique est utile pour détecter l'inobservance et l'améliorer. L'amélioration de la disponibilité et de l'accessibilité financière de ces mesures plus précises de l'observance représente une opportunité future de concrétiser davantage les avantages avérés des médicaments fondés sur des données probantes. En l'absence de nouveaux médicaments antihypertenseurs, il est important que les prestataires de soins de santé concentrent leur attention sur la manière de mieux utiliser les médicaments dont ils disposent. C'est la raison pour laquelle les lignes directrices récentes ont mis l'accent sur la nécessité de considérer l'observance thérapeutique comme un problème majeur dans la prise en charge de l'hypertension.

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La charge mondiale de l'hypertension, définie par une pression artérielle (PA, mm Hg) ≥140 systolique ou ≥90 diastolique ou un traitement antihypertenseur, devrait passer de 918 millions d'adultes au cours de l'année civile 2000 à 1,56 milliard en 2025.1 L'augmentation prévue de la charge de l'hypertension reflète l'augmentation attendue de la prévalence de l'hypertension de 26,4 % à 29,2 % et de la population mondiale. En 2010, ces projections semblaient prudentes puisque la prévalence mondiale de l'hypertension était estimée à 31,1 %, touchant 1,39 milliard de personnes.2 La forte augmentation de la prévalence de l'hypertension dans le monde s'explique en grande partie par l'augmentation rapide de la prévalence dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En 2010, ≈349 millions d'adultes hypertendus vivaient dans des pays à revenu élevé et 1,04 milliard dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. La prévalence de l'hypertension était plus faible dans les pays à revenu élevé que dans les pays à revenu intermédiaire faible, tandis que la sensibilisation, le traitement et le contrôle étaient nettement plus faibles dans ces derniers(tableau 1). Parmi les adultes hypertendus traités, environ la moitié étaient contrôlés dans les pays à revenu élevé contre un quart dans les pays à revenu moyen inférieur.

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En supposant que les valeurs de la tension artérielle soient cliniquement valables, deux facteurs majeurs contribuent au contrôle de l'hypertension chez les patients traités : la prescription d'un nombre et d'une dose adéquats de médicaments prescrits pour la tension artérielle et l'adhésion au traitement. Cette revue se concentre sur l'adhésion du patient en tant que variable critique dans le contrôle de la tension artérielle. Parmi les affirmations perspicaces d'une vérité intemporelle, on peut citer : "Les médicaments ne sont pas efficaces chez les patients qui ne les prennent pas"3; et "les avantages des médicaments ne peuvent pas être pleinement réalisés avec les niveaux d'adhésion actuellement réalisables".4

L'adhésion à la pharmacothérapie de l'hypertension un an après son instauration est généralement inférieure à 50 %.5,6 La proportion de patients traités contrôlés, historiquement comprise entre 20 % et 50 %(tableau 1),2,7 reflète à la fois l'efficacité de la pharmacothérapie prescrite et l'adhésion au traitement. En utilisant la proportion de patients traités contrôlés comme indicateur de l'adhésion, les données les plus récentes suggèrent que l'adhésion s'est améliorée, du moins dans certains pays. Par exemple, aux États-Unis, ≈70 % des patients traités ont été contrôlés à moins de 140/90 entre 2007 et 2008,8 un niveau atteint en Allemagne entre 2008 et 2011.9 Au Canada, 85 % des patients traités ont été contrôlés en 2013.10

Au Canada, le contrôle de l'hypertension rivalise avec de nombreux essais cliniques, qui excluent généralement les patients présentant des comorbidités telles que la toxicomanie, l'alcoolisme ou la démence, facteurs qui ont un impact négatif sur l'observance et le contrôle de la maladie.11 Dans les essais cliniques, le protocole de traitement est rigoureux, les visites cliniques sont relativement fréquentes et les médecins et les patients sont motivés pour atteindre les objectifs du protocole. Ainsi, une analyse de 192 études dans lesquelles le nombre de comprimés a été utilisé pour évaluer l'adhésion au traitement a révélé que celle-ci était de 93 %.12 Mais des données plus récentes suggèrent que même dans les essais cliniques, l'inobservance peut affecter un pourcentage substantiel de participants.13 L'observance régulière est la clé d'un contrôle soutenu de la tension artérielle qui, à son tour, influence les résultats cliniques. Par exemple, dans l'étude INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril trial), plus le nombre de visites cliniques avec une PA non hypertendue est élevé, plus l'incidence des résultats cliniques est faible.14

Aux États-Unis, la forte amélioration du contrôle de l'hypertension au fil du temps coïncide avec un plus grand nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits par patient.15 Au fil du temps, la proportion d'hypertendus non contrôlés aux États-Unis présentant une maladie de stade 2 (TA ≥160 systolique ou ≥100 diastolique) a diminué,16 ce qui suggère que l'observance s'est améliorée chez certains patients n'ayant pas atteint l'objectif de PA, bien que l'on ne puisse pas exclure l'impact de meilleures méthodes de mesure de la PA. Les observations citées suggèrent que l'observance s'améliore avec le temps et que les études antérieures sur l'observance peuvent être moins valables actuellement. Pourtant, une proportion importante d'adultes n'est toujours pas contrôlée, même dans les pays où les taux de contrôle sont les plus élevés. Le grand nombre d'adultes dans les pays à revenu faible et intermédiaire, dont l'hypertension n'est pas contrôlée, et qui continuent d'avoir une proportion relativement faible d'adultes traités atteignant les objectifs de tension artérielle, est encore plus préoccupant(tableau 1).2 En effet, la survie d'un patient hypertendu traité qui n'a pas atteint son objectif est similaire à celle d'un patient hypertendu non traité, ce qui suggère que beaucoup d'efforts sont faits pour peu de bénéfices.17

L'impact d'une adhésion sous-optimale, un facteur clé de l'hypertension non contrôlée, sera abordé plus en détail par la suite. En bref et d'un point de vue mondial, il y a eu ≈56,4 millions de décès en 2015. Environ 70 % des décès dans le monde ont été attribués à des maladies non transmissibles, dont l'hypertension, et 75 % de ces décès sont survenus dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (mortalité et morbidité liées aux maladies non transmissibles). Données de l'Observatoire mondial de la santé: http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/en/ (consulté le 16 août 2018). Les maladies cardiovasculaires représentaient 45 % des décès dus aux maladies non transmissibles, l'hypertension non contrôlée étant le principal facteur de risque.

Dans la présente étude, qui porte sur les adultes souffrant d'hypertension, nous allons (1) définir l'observance et la persistance sous-optimales, (2) examiner les méthodes de détection de l'observance sous-optimale et sa prévalence chez les patients hypertendus traités, y compris ceux souffrant d'hypertension résistante au traitement, (3) identifier les facteurs contributifs et associés, (4) décrire l'impact sanitaire et économique de l'observance sous-optimale, et (5) fournir des conseils pratiques pour améliorer l'observance.

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Définitions de l'observance sous-optimale

On trouve de nombreuses définitions de l'observance ou de l'adhésion dans la littérature avant que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ne publie la première définition officielle de l'adhésion en 2003.7,18 Contrairement aux définitions précédentes, celle-ci ne se limitait pas à la thérapie médicamenteuse et incluait tous les aspects de la gestion de la maladie, tels que le régime alimentaire et les changements de mode de vie. Ainsi, l'observance a été définie comme la mesure dans laquelle le comportement d'une personne - prendre des médicaments, suivre un régime alimentaire et modifier son mode de vie - correspond aux recommandations d'un prestataire de soins de santé. En 2009, une réunion de consensus sur l'observance a rassemblé 80 personnes d'horizons professionnels divers mais toutes impliquées dans la prise en charge médicamenteuse des patients. Cette réunion de consensus a abouti à une nouvelle taxonomie publiée en 2012.19 Dans cette publication, les auteurs différencient les processus, tels que l'adhésion aux médicaments et la gestion de l'adhésion, de la discipline qui étudie ces processus, c'est-à-dire les sciences liées à l'adhésion. Selon ce consensus, l'adhésion aux médicaments est un processus caractérisé par trois composantes principales : l'initiation, la mise en œuvre et l'arrêt. L'initiation est le temps qui s'écoule entre la prescription et la prise de la première dose du médicament. Dans les études cliniques, 4 à 5 % des patients ne commencent jamais leur traitement, malgré le fait qu'ils aient accepté d'être enrôlés dans une étude.5 En pratique clinique, la non-initiation semble être beaucoup plus fréquente avec des chiffres de 20% chez les patients traités pour l'hypertension mais aussi chez ceux traités pour le diabète sucré ou la dyslipidémie.20 Cependant, ce phénomène peut varier considérablement selon les pays et l'accès aux médicaments.

La mise en œuvre du schéma posologique est la mesure dans laquelle le dosage réel d'un patient correspond au schéma posologique prescrit. La meilleure façon d'évaluer cette composante de l'adhésion est d'utiliser des méthodes permettant d'obtenir un historique complet des doses et, par conséquent, de s'attaquer aux variations quotidiennes de la prise de médicaments.19 Une mauvaise mise en œuvre est la conséquence typique d'un oubli ou d'une négligence occasionnels entraînant des périodes plus ou moins longues d'interruption du traitement. Ces dernières peuvent être intentionnelles ou non, mais dans la majorité des cas, il n'y a pas d'intention claire de la part des patients d'omettre leurs médicaments. Lorsque l'historique des prises est disponible, d'autres paramètres de mise en œuvre peuvent être définis et quantifiés. Il s'agit notamment de la proportion de médicaments prescrits pris, de la proportion de jours où le nombre de doses prises est correct (adhésion à la prise), de la proportion de doses prises à temps en respectant les intervalles de dosage (adhésion au moment) et du nombre de congés médicamenteux, c'est-à-dire des intervalles de temps pendant lesquels un patient arrête temporairement de prendre ses médicaments. Cependant, il n'est pas possible de définir quantitativement l'adhésion médicamenteuse avec un seuil donné en dessous duquel un patient peut être considéré comme peu adhérent. En effet, bien qu'un seuil arbitraire de 80 % soit fréquemment utilisé dans la littérature pour définir une bonne adhésion, il existe peu de preuves, voire aucune, de la pertinence de ce seuil.21 En effet, une adhésion de 80 % est obtenue de différentes manières, comme l'illustre la figure 1, et ces différents profils peuvent avoir des conséquences différentes en termes d'impact clinique. Dans ce contexte, le profil pharmacologique des médicaments prescrits, en particulier la durée d'action, est un déterminant majeur de l'impact des doses manquées sur le contrôle de la PA.22 En outre, les conséquences cliniques des doses oubliées peuvent être différentes chez les patients souffrant d'hypertension légère et ceux souffrant d'hypertension résistante sévère, par exemple.

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Enfin, l'arrêt marque la fin du traitement, lorsque la prochaine dose à prendre est omise et que le traitement est interrompu par la suite. Ce paramètre permet de définir la persistance, qui est le temps écoulé entre le début du traitement et la dernière dose précédant immédiatement l'arrêt. La non-persistance est l'une des causes les plus fréquentes de mauvaise observance dans l'hypertension, 50 % des patients ayant arrêté leur traitement à un an.5 Elle est particulièrement fréquente chez les patients hypertendus nouvellement traités,23,24 et le risque d'abandon semble être plus élevé chez les patients âgés de moins de 40 ans.25 Le choix des classes médicamenteuses prescrites pour le traitement de l'hypertension a également un impact sur l'adhésion et la persistance, essentiellement en raison du profil des effets secondaires,23,26,27 bien que la fréquence d'administration puisse jouer un rôle aussi important que la classe de médicaments elle-même.28 Il est évident qu'un manque de persistance a une influence majeure sur le contrôle de la tension artérielle, car les patients ne prennent pas de médicaments pendant de longues périodes.

Ces dernières années, l'utilisation de grandes bases de données administratives informatisées sur la santé contenant des données pharmaceutiques ou médicales est de plus en plus courante et représente de nouvelles sources de preuves médicales.29,30 Ces bases de données permettent d'évaluer les prescriptions de médicaments ainsi que les schémas d'utilisation et la persistance des médicaments dans de grands groupes de patients. Bien qu'elles ne fournissent pas un historique précis des dosages, ces bases de données donnent des informations sur la prescription, l'initiation et le renouvellement des médicaments au cours d'une période définie, ce qui permet de calculer la persistance des médicaments.25,31 Parfois, ces données peuvent également être corrélées à la survenue d'événements tels que le décès ou les événements cardiovasculaires. En utilisant cette approche, les principaux paramètres généralement calculés sont le pourcentage de jours couverts par les prescriptions32 ou le taux de possession de médicaments, défini comme le rapport entre le nombre total de jours où des médicaments ont été fournis et le nombre total de jours au cours d'une période donnée. Il est également possible de calculer le déficit de nouvelles prescriptions, un paramètre qui commence à la date de la prescription et inclut le temps écoulé jusqu'à l'initiation, ce qui n'est pas le cas avec le ratio de possession de médicaments.33

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Adhésion sous-optimale : Facteurs contributifs et associés

Dans le rapport 2003 de l'OMS, Adherence to long-term therapies : Evidence for action,18 il a été noté que "la capacité des patients à suivre un traitement est souvent compromise par plus d'un obstacle... Les interventions visant à promouvoir l'adhésion nécessitent plusieurs éléments pour cibler ces obstacles, et les professionnels de la santé doivent suivre un processus systématique pour évaluer tous les obstacles potentiels". Bien que la littérature sur l'observance ait progressé au cours des 15 dernières années, les 5 dimensions de l'observance présentées dans le rapport de 2003 restent utiles(tableau 2). Une compréhension conceptuelle de ces 5 dimensions peut permettre une évaluation plus complète des facteurs contribuant à une adhésion sous-optimale, en prélude à la conception, à la mise en œuvre et à l'amélioration d'interventions efficaces et à composantes multiples, afin de tirer davantage de bénéfices de la thérapie antihypertensive pour la santé.

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Facteurs sociodémographiques, économiques et environnementaux

Plusieurs facteurs de ce groupe, dont beaucoup sont énumérés dans le tableau 2, sont associés à une adhésion sous-optimale.6,7,11,34 Cependant, tous ces facteurs, tels que l'âge, le revenu et l'origine ethnique, ne sont pas systématiquement liés à l'observance dans toutes les études. Des tentatives ont été faites pour dériver des prédicteurs cliniquement utiles de l'adhésion en combinant plusieurs variables sociodémographiques et cliniques, qui sont significativement différentes entre les groupes de patients qui adhèrent et ceux qui n'adhèrent pas. Cependant, un score composite élaboré à partir d'un ensemble de ces variables peut ne pas fournir une discrimination cliniquement utile, même pour les individus à partir desquels le modèle prédictif a été élaboré.35 Une stratégie plus efficace pourrait consister à utiliser des méthodes fiables pour détecter une adhésion sous-optimale chez des patients spécifiques, puis à identifier les facteurs spécifiques de cette dimension, plutôt que de concevoir des systèmes qui apportent des solutions à tous les patients présentant des obstacles dans cette catégorie, alors que nombre d'entre eux adhèrent au traitement. Cette déclaration n'a pas pour but de minimiser les défis très réels en matière d'adhésion posés par les personnes confrontées à diverses barrières sociodémographiques, économiques et environnementales, mais plutôt d'indiquer que de nombreuses personnes adhèrent au traitement en dépit de ces barrières.

Le contrôle de l'hypertension chez les adultes non assurés et assurés privés au fil du temps est un exemple indirect de la prédiction limitée des résultats à partir de 3 prédicteurs d'adhésion généralement reconnus. Aux États-Unis, les adultes bénéficiant d'une assurance publique ou privée ont eu un contrôle de la pression artérielle pratiquement identique entre 1988 et 2010,36 ce qui inclut une amélioration absolue d'environ 22 % du contrôle au cours de cette période. Cependant, le groupe des assurés publics comptait une plus grande proportion de minorités raciales et ethniques, avec des revenus plus faibles et un niveau d'éducation moins élevé que les assurés privés, trois facteurs souvent cités comme prédicteurs d'une adhésion sous-optimale.

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Équipe de soins de santé/système de soins de santé

La qualité de la relation entre le patient et le clinicien, le style de communication du clinicien et le fait que les décisions thérapeutiques soient centrées sur le patient sont autant d'éléments qui influencent l'observance.6,7,11,34,37,38 La confiance est l'élément essentiel de la plupart des interactions humaines et cela s'applique tout particulièrement aux soins de santé. Le patient doit être convaincu que son clinicien est compétent et que son intérêt supérieur est au centre des décisions de gestion. Un style de communication collaboratif et une communication qui inclut des questions circulaires et réflexives sont plus efficaces qu'un style d'inquisition linéaire et stratégique qui s'apparente au contre-interrogatoire d'un témoin par un avocat. Ainsi, la question "avez-vous pris vos médicaments ?" ou "pourquoi ne suivez-vous pas un régime pauvre en sel ?" est moins efficace que la question "avez-vous des problèmes avec vos médicaments, par exemple s'ils sont trop coûteux ou s'ils provoquent des effets indésirables désagréables ?" ou "comment un régime pauvre en sel vous affecte-t-il ?" ou "quelles sont les difficultés que vous rencontrez avec un régime pauvre en sel ?

Les patients qui participent aux décisions concernant les médicaments à prendre sont plus fidèles que les patients qui ne participent pas à la décision.39 Les minorités raciales et ethniques participent moins souvent aux décisions concernant leur traitement que les adultes blancs, ce qui peut être un facteur contribuant à une plus faible adhésion chez les premiers.40 Les soins en équipe et les maisons médicales centrées sur le patient qui fonctionnent bien sont associés à une meilleure observance et à un meilleur contrôle des facteurs de risque que lorsque ces facteurs ne sont pas présents.41,42 En plus d'une communication suboptimale, des cliniciens surchargés et épuisés peuvent avoir un impact négatif sur l'adhésion de leurs patients. Les cliniciens et le personnel sont généralement plus heureux et plus productifs dans une équipe de soins efficace, et l'épuisement des cliniciens est réduit.42 Souvent, les cliniciens et le personnel ne reconnaissent pas les indices clés liés à une adhésion sous-optimale, tels que les rendez-vous manqués ou les renouvellements d'ordonnance, ou une mauvaise réponse thérapeutique aux médicaments ou aux combinaisons de médicaments qui sont presque toujours efficaces.43

Les cabinets qui ne disposent pas d'une réserve adaptative dans laquelle les cliniciens, le personnel et l'administration consacrent tout leur temps et toute leur énergie à passer la journée et à remplir toutes les exigences en matière de documentation et de facturation ne sont pas en mesure de mettre en œuvre des changements constructifs pour améliorer les soins aux patients, l'observance et les résultats.44 Les cabinets disposant d'une réserve d'adaptation, dans lesquels les soins de qualité sont valorisés et où le temps, les ressources et les rapports sont disponibles pour soutenir l'amélioration de la qualité, sont en mesure d'améliorer l'engagement, l'adhésion et les résultats des patients.

L'accès aux soins et aux médicaments, ainsi que leur coût, jouent manifestement un rôle important dans les résultats cliniques et l'observance.6,7,11,18,34,45 Les adultes non assurés aux États-Unis n'ont pas connu d'amélioration significative du contrôle de l'hypertension entre 1988 et 2010, alors qu'un groupe démographiquement similaire bénéficiant d'une assurance maladie publique (gouvernementale) avait un contrôle pratiquement identique à celui d'un groupe plus aisé et mieux éduqué bénéficiant d'une assurance maladie privée.36 Comme indiqué, les deux groupes assurés ont connu une amélioration absolue d'environ 22 % dans le contrôle de l'hypertension au cours de cette période, alors que les adultes non assurés n'ont connu aucune amélioration. En outre, le paiement des soins de santé axé principalement sur le volume des soins et la documentation clinique, qui était la norme aux États-Unis, constitue un obstacle à l'adhésion des patients et aux principaux résultats cliniques. Par exemple, une étude réalisée dans les années 1970 a montré que le fait de réaffecter une partie du temps consacré à la documentation des variables à l'éducation et au soutien des patients améliorait l'observance des médicaments antihypertenseurs et le contrôle de la tension artérielle.45

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Facteurs liés à la thérapie/interventions

Les régimes complexes comprenant plusieurs médicaments, en particulier lorsqu'ils sont associés à des doses quotidiennes multiples, sont reconnus depuis longtemps comme des obstacles à l'adhésion.6,7,11,18 Par ailleurs, la réduction du nombre de médicaments, et en particulier du nombre de pilules, qui peut être mise en œuvre en utilisant des combinaisons de pilules uniques une fois par jour, est systématiquement associée à une meilleure observance et à un meilleur contrôle de l'hypertension.45,46 Les patients qui atteignent les objectifs thérapeutiques plus rapidement, qui nécessitent moins d'ajustements de leur régime médicamenteux et qui n'ont pas ou peu d'effets indésirables sont plus susceptibles d'adhérer au traitement que les patients qui ont besoin d'une période plus longue pour contrôler leur hypertension, qui subissent souvent de multiples changements de leur régime médicamenteux et qui ont des effets indésirables, et qui sont moins susceptibles d'adhérer au traitement.6,7,11,18 Les maladies chroniques de longue durée, telles que l'hypertension, sont souvent associées à une diminution progressive de la persistance du traitement au fil des mois et des années.47,48

Outre les combinaisons de pilules, les cliniciens peuvent améliorer l'observance en prescrivant un plus grand nombre de pilules à chaque ordonnance afin de réduire la fréquence des renouvellements.49,50 En outre, les patients souffrant d'hypertension ont souvent besoin de plusieurs médicaments pour contrôler leur hypertension, et ils ont souvent d'autres maladies chroniques nécessitant des médicaments supplémentaires. Le regroupement des renouvellements afin d'obtenir plusieurs médicaments en même temps peut améliorer l'observance.51

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Facteurs liés à l'état de santé/interventions

Les adultes souffrant d'hypertension, en particulier lorsqu'ils vieillissent, sont souvent atteints de maladies chroniques multiples et de polypharmacie, ce qui peut nuire à l'observance du traitement. La dépression majeure et d'autres psychoses peuvent avoir une influence négative sur l'observance, tout comme l'abus de drogues ou d'alcool et la démence.52,53 Il est intéressant de noter que les altérations de la mémoire chez les patients âgés peuvent entraîner une mauvaise observance ou une sur-observance, avec une consommation de médicaments supérieure à celle prescrite, ce qui peut induire une toxicité médicamenteuse.54 Il n'est pas surprenant de constater que les incapacités majeures et la mauvaise qualité de vie ont un impact négatif sur l'adhésion aux médicaments,55 en particulier lorsque le(s) médicament(s) n'atténue(nt) pas le handicap ou n'améliore(nt) pas la qualité de vie. Dans le même ordre d'idées, une symptomatologie chronique sévère, similaire à une maladie chronique asymptomatique,56 peut avoir un impact négatif sur l'adhésion au traitement.

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Facteurs liés au patient/interventions

Comme l'indique le rapport 2003 de l'OMS sur l'adhésion, les facteurs liés au patient sont souvent au centre des efforts déployés pour comprendre et améliorer l'adhésion, ce qui peut détourner l'attention du rôle important joué par les autres dimensions de l'adhésion.18 Si la plupart des interventions centrées sur les facteurs liés au patient peuvent améliorer l'adhésion, le fait de ne pas prendre en compte les autres dimensions de l'adhésion conduit généralement à des améliorations sous-optimales de l'adhésion et des résultats cliniques associés. Pour souligner l'importance de ces autres dimensions, les facteurs liés au patient, qui sont importants, ont été présentés en dernier dans le rapport 2003 de l'OMS et dans la présente étude.

Certains patients n'acceptent pas le diagnostic, ce qui constitue évidemment un obstacle majeur à l'observance. Sans nier le diagnostic, d'autres patients peuvent ne pas percevoir l'impact potentiellement grave d'une maladie actuellement asymptomatique sur les risques futurs pour la santé, y compris les affections symptomatiques et potentiellement mortelles, telles que les maladies coronariennes, l'insuffisance cardiaque chronique, les accidents vasculaires cérébraux ou la démence. Si les patients ont l'impression que les médicaments prescrits sont inefficaces pour contrôler l'hypertension ou qu'ils sont susceptibles d'avoir des effets indésirables importants, l'observance du traitement risque d'en pâtir. Le manque de connaissances sur l'hypertension et ses conséquences est logiquement lié à une adhésion sous-optimale. Pourtant, les interventions en matière d'observance basées uniquement sur l'éducation aboutissent souvent à des résultats sous-optimaux,6,7,11,18,34,57 bien que l'éducation soit souvent une composante des interventions multiméthodes réussies. Un exemple de malentendu courant qui affecte négativement l'adhésion est le terme d'hypertension, qui connote pour trop de patients que le stress ou les problèmes de comportement sont la cause première de l'élévation de la PA.58 En fait, les patients qui ont cette perception de l'hypertension sont moins susceptibles de prendre des médicaments antihypertenseurs.

L'oubli est un facteur commun d'adhésion sous-optimale, une conclusion soutenue par les preuves que les interventions multiméthodes, qui améliorent l'adhésion, s'attaquent souvent à cet obstacle.1-5 Le manque d'efficacité personnelle, c'est-à-dire le manque de confiance en sa capacité à gérer efficacement une affection ou une maladie, est un autre obstacle à l'observance fréquemment documenté.6,7,11,18,34,59

Les patients qui ont recours à des alternatives à la médecine traditionnelle ou occidentale sont moins susceptibles d'adhérer aux médicaments prescrits.60,61 La préférence pour les thérapies alternatives semble être plus fréquente chez les adultes noirs que chez les adultes blancs aux États-Unis et peut contribuer à une plus faible adhésion chez les premiers.62

La question de l'actualisation de l'avenir est moins bien appréciée et étudiée. Les personnes qui anticipent davantage l'avenir semblent moins enclines à adopter des comportements préventifs en matière de santé, notamment à prendre des médicaments contre les maladies chroniques, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires.62-64 En d'autres termes, le fait de comprendre que l'hypertension est une maladie grave et que le traitement est efficace peut être insuffisant pour favoriser l'adhésion si le patient pense que les conséquences se produiront à une date ultérieure, par exemple dans cinq ans ou plus, ce qui n'a pas de valeur aujourd'hui.

Résumé de la section

De nombreux éléments indiquent que l'adhésion est une variable complexe et multidimensionnelle. Le rapport 2003 de l'OMS fournit un modèle conceptuel utile(tableau 2) pour regrouper les multiples variables qui ont un impact sur l'adhésion.18 Ce modèle conceptuel peut servir à informer des approches efficaces pour identifier la non-adhésion ainsi que pour concevoir, évaluer et réviser les interventions visant à améliorer l'adhésion.

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Détection de l'adhésion sous-optimale et de la prévalence avec une référence particulière à l'hypertension résistante

Dans les maladies chroniques où les médicaments servent principalement de mesure préventive, et non à supprimer les symptômes, il est particulièrement difficile de maintenir une adhésion à long terme, et le risque d'interruption du traitement est très élevé. Ainsi, parmi les différentes classes de médicaments cardiovasculaires, les prescriptions d'antihypertenseurs et d'hypolipémiants présentent les taux les plus élevés de non-initiation.65 De plus, dans ces conditions cliniques, seule la moitié des patients environ est restée sous traitement après 2 ans.23,66 Il est intéressant de noter que Naderi et al67 ont trouvé des chiffres similaires de l'ordre de 50 % dans la prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. Ainsi, dans la réalité, l'interruption prolongée des traitements antihypertenseurs est extrêmement fréquente, comme l'ont montré Corrao et al23 qui ont analysé la base de données de Lombardie.

Bien que les enquêtes, les méta-analyses et les directives de pratique clinique reconnaissent que la mauvaise observance est l'un des principaux facteurs de l'hypertension non contrôlée, la détection de l'observance sous-optimale reste un défi majeur pour tous les médecins et les partenaires de soins de santé. En effet, à ce jour, il n'existe pas de méthode simple, peu coûteuse et fiable pour évaluer l'observance thérapeutique dans la pratique clinique. Comme l'illustre le tableau 3, les méthodes simples tendent à être relativement peu fiables, et les méthodes fournissant les meilleures informations tendent à être plus coûteuses et exigeantes en termes d'infrastructures. La méthode idéale pour évaluer l'observance médicamenteuse devrait permettre la saisie, le stockage, l'analyse et la communication fiables des données relatives à l'historique des doses, de telle sorte qu'il soit difficile, voire impossible, pour les patients ou le personnel de l'essai de censurer ou de manipuler les données de quelque manière que ce soit.21 À ce jour, aucun des systèmes disponibles ne remplit tous ces critères.

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Conséquences sanitaires et impact économique d'une observance insuffisante des médicaments antihypertenseurs

L'impact négatif d'une adhésion insuffisante aux médicaments antihypertenseurs est multiple(tableau 4) et l'impact économique négatif est potentiellement important.

Bien que le tableau puisse être perçu comme divisant les catégories de résultats indésirables, il est important de reconnaître l'impact général de l'hypertension inadéquate ou non traitée qui peut résulter d'une adhésion sous-optimale à des médicaments de prescription efficaces. Il est à espérer que cette liste permettra d'accroître la valeur de l'observance du point de vue des cliniciens et des patients qu'ils servent, ainsi que des payeurs de soins de santé et des décideurs politiques, étant donné que des approches intégratives sont nécessaires pour optimiser l'observance. Une mise en garde s'impose toutefois. Avant de développer les éléments du tableau 4, il est important de reconnaître le risque de surestimer les effets néfastes de la non-adhésion. Les données suggèrent que les différences au-delà de la réduction de la PA ou du contrôle de l'hypertension entre les patients les plus et les moins adhérents peuvent représenter une proportion substantielle de la variance des résultats négatifs.7,144-146 Par exemple, les patients les plus assidus semblent avoir une attitude plus positive à l'égard des mesures préventives de santé, ce qui pourrait avoir un impact favorable sur de nombreux résultats.7,144

Conséquences pour la santé d'une adhésion sous-optimale

La littérature documente les multiples conséquences cliniques négatives d'une adhésion sous-optimale. Ces effets indésirables comprennent l'hypertension non contrôlée et les crises hypertensives. L'observance insuffisante est également associée à diverses modifications des organes cibles liées à un risque accru d'événements cardiovasculaires, notamment la rigidité vasculaire, l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG) et la microalbuminurie. L'observance sous-optimale est également associée à de multiples événements cardiovasculaires indésirables, notamment les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires et l'insuffisance cardiaque chronique, ainsi qu'à la mortalité.

Hypertension non contrôlée et évolution vers une hypertension plus sévère

Il est prouvé que les patients dont l'hypertension est contrôlée sont plus susceptibles d'adhérer à la pharmacothérapie antihypertensive que les personnes dont la PA n'est pas contrôlée.116,117 Inversement, les patients qui poursuivent leur traitement ont plus de chances d'atteindre les objectifs de PA à long terme.118

Crises d'hypertension

Plusieurs des premières études randomisées, en double aveugle et contrôlées par placebo sur l'hypertension ont montré que le traitement de l'hypertension réduisait la progression vers des niveaux plus sévères de tension artérielle, ainsi que l'hypertension accélérée et maligne.147,148 Dans le même ordre d'idées, des rapports plus récents ont montré qu'une mauvaise observance thérapeutique était liée à l'apparition de crises d'hypertension.119

Rigidité vasculaire

Une plus grande rigidité vasculaire, mesurée par la vitesse de l'onde de pouls artérielle, a été associée à une augmentation cliniquement et statistiquement significative de la première occurrence d'un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde composite, angor instable, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral).149 Une faible adhésion aux médicaments antihypertenseurs était à son tour associée à une augmentation de la rigidité artérielle dérivée de la surveillance ambulatoire de la tension artérielle sur 24 heures.120

Hypertrophie ventriculaire gauche

Les adultes noirs ou blancs souffrant d'hypertension n'ont pas présenté d'hypertrophie ventriculaire gauche par électrocardiographie pendant les cinq années de traitement par paliers de l'étude Hypertension Detection and Follow-Up Study (étude sur la détection et le suivi de l'hypertension). Cependant, au cours des 7 années de suivi après la fin de la thérapie par paliers, l'hypertrophie ventriculaire gauche était relativement fréquente, en particulier chez les adultes noirs.121 Les auteurs ont noté spécifiquement que l'adhésion aux médicaments antihypertenseurs a considérablement diminué chez les hommes noirs au cours de la période de suivi et ont considéré que ce fait a contribué à l'hypertrophie ventriculaire gauche incidente. Dans un autre rapport, l'hypertrophie ventriculaire gauche observée par électrocardiographie était significativement associée à une mauvaise observance des médicaments antihypertenseurs avant l'accident vasculaire cérébral chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu.122

Microalbuminurie et macroalbuminurie

Parmi 40 473 adultes coréens souffrant d'hypertension, 2657 avaient une albuminémie/créatinine urinaire ≥30 μg/mg dont 499 avec des valeurs ≥300 μg/mg. Une faible adhésion aux médicaments antihypertenseurs était indépendamment associée à la présence d'albuminurie.123

Événements cardiovasculaires, y compris l'infarctus aigu du myocarde, l'accident vasculaire cérébral et l'insuffisance cardiaque chronique

Compte tenu de l'association entre une mauvaise observance et une hypertension non contrôlée, des crises hypertensives et plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, on s'attend à ce que l'observance sous-optimale soit associée à des événements cardiovasculaires indésirables majeurs.124-130 Certains rapports ont inclus un très grand nombre de patients, comme une méta-analyse avec 1 978 919 patients uniques et la région italienne de Lombardie avec 242 594 hypertendus nouvellement traités.125,126 En outre, une adhésion sous-optimale a également été associée à des composants individuels de maladies cardiovasculaires composites, notamment l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral et l'insuffisance cardiaque chronique.127,128,131

Maladie rénale chronique

Une adhésion sous-optimale aux médicaments est généralement associée à une progression plus rapide de la maladie rénale chronique.132 En outre, l'observance insuffisante des médicaments antihypertenseurs est indépendamment liée à un risque accru d'insuffisance rénale terminale.133

Fonction cognitive et démence

Le dysfonctionnement cognitif et la démence sont des causes bien connues de mauvaise observance chez les patients âgés.53,54 car ils altèrent les capacités de planification, d'organisation et d'exécution des tâches de gestion des médicaments. Le contrôle de la tension artérielle joue un rôle dans la prévention des troubles cognitifs et de la démence,134 une bonne observance du traitement antihypertenseur devrait être favorable. Des études ont démontré qu'il est possible d'améliorer l'observance thérapeutique chez les patients atteints de dysfonctionnement cognitif ou de démence, mais aucune n'a réellement démontré un impact clair sur la réduction des effets sur la santé.135

Service des urgences et admissions à l'hôpital

L'enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires dans les hôpitaux des États-Unis pour la période 2005-2007 indique que ≈13% des admissions aux urgences étaient liées à l'inobservance des traitements médicamenteux. La probabilité de visites aux urgences pour hypertension est fortement liée à l'inobservance.136,137 En outre, 20 % des admissions aux urgences liées à la non-observance ont conduit à une hospitalisation, contre 12,7 % sans lien avec l'observance. D'autres rapports confirment que les adultes dont l'adhésion aux médicaments antihypertenseurs n'est pas optimale sont plus nombreux à être hospitalisés pour des événements liés à la maladie cardiovasculaire.127,137

Diminution de la qualité de vie

Un contrôle plus intensif de l'hypertension jusqu'à des valeurs de PA inférieures à 140/90 a été associé à un plus grand nombre d'événements indésirables graves attribuables à un traitement plus intensif ou à des niveaux de PA plus bas.150,151 Cependant, d'autres données indiquent qu'un meilleur contrôle de l'hypertension et une plus grande adhésion aux médicaments antihypertenseurs sont associés à une meilleure qualité de vie.138

Invalidité et réduction de la productivité au travail

Les cardiopathies ischémiques ont été la principale cause d'années de vie corrigées de l'incapacité aux États-Unis entre 1990 et 2016, les accidents vasculaires cérébraux occupant la 10e place en 1990 et la 12e en 2016.139 L'hypertension non contrôlée est l'un des principaux facteurs à l'origine de ces deux événements. Une faible observance déclarée des médicaments antihypertenseurs est liée à des niveaux plus élevés d'incapacité de travail et de présentéisme, c'est-à-dire que l'individu est présent mais moins productif.140

Augmentation des coûts des soins de santé

Aux États-Unis, on estime que l'adhérence suboptimale représente jusqu'à 10 % des coûts totaux des soins de santé.141 En ce qui concerne l'observance et l'hypertension, parmi les employés d'un grand fabricant et les personnes à leur charge âgées de moins de 65 ans,142 les coûts des soins de santé liés à l'hypertension étaient moins élevés pour les personnes ayant une adhésion de 80 % à 100 % (4871 $/an) que pour les 4 groupes ayant une adhésion plus faible (fourchette de 4878 $ à 6062 $/an). De même, les coûts totaux des soins de santé pour les adultes hypertendus ayant un taux d'adhésion élevé (8386 $) étaient inférieurs à ceux des 4 autres groupes ayant un taux d'adhésion plus faible (8929 $ - 11 238 $). Dans un autre rapport,143 des données sur 112 757 patients hypertendus ont été obtenues auprès d'un grand gestionnaire de prestations pharmaceutiques. Les coûts annuels des médicaments étaient supérieurs de 429 $ pour les patients ayant une forte adhérence par rapport à ceux ayant une faible adhérence, mais ils étaient associés à des dépenses médicales annuelles inférieures de 3908 $.

L'analyse d'une grande base de données de demandes de remboursement a montré que les coûts annuels moyens des soins de santé étaient moins élevés pour les patients hypertendus dont l'adhésion aux médicaments contre la tension artérielle était de 80 à 100 % (7182 $, n=467 006) que pour les patients dont l'adhésion était de 60 à 79 % (7560 $, n=96 226) et inférieure à 60 % (7995 $, n=62 338).137 Les patients ayant une adhérence modérée ou faible étaient plus susceptibles d'être admis aux urgences et à l'hôpital pour des problèmes cardiovasculaires que ceux ayant une adhérence élevée.

Dans un modèle dérivé de données d'observation, l'observance idéale et l'observance dans le monde réel étaient toutes deux liées à des avantages en termes de survie. Le coût différentiel de l'observance dans le monde réel par rapport à l'absence d'observance a été estimé à 30 585 dollars par année de vie gagnée.137 Alors que plusieurs rapports suggèrent qu'une adhésion sous-optimale en général et aux médicaments cardiovasculaires et d'hypertension en particulier est associée à des coûts de soins de santé plus élevés, d'autres preuves indiquent un coût incrémental par année de vie gagnée.

Gestion clinique/atténuation de l'observance sous-optimale

Une fois la mauvaise observance détectée, les efforts doivent se concentrer sur la mise en œuvre d'interventions visant à améliorer et à maintenir l'observance à long terme. Cet objectif peut être atteint grâce à plusieurs approches différentes, qui concernent non seulement les patients, mais aussi les médecins, les systèmes de soins de santé et la thérapie médicale elle-même, comme cela a déjà été partiellement discuté dans le chapitre intitulé "Adhésion sous-optimale" : Facteurs contributifs et associés de cette revue et illustré dans le tableau 5. Malgré la multiplicité des interventions possibles, les méta-analyses et les revues systématiques sur les interventions visant à améliorer l'observance menées entre 1996 et 2014 tendent à conclure que les méthodes actuelles d'amélioration de l'observance médicamenteuse pour les problèmes de santé chroniques sont pour la plupart complexes, peu efficaces et avec une taille d'effet mineure.152-155 En outre, il est difficile de démontrer qu'une approche est meilleure qu'une autre pour améliorer l'observance et la combinaison d'approches semble être la meilleure.

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